כיצד לעבד תביעות לביטוח בריאות

אנשים רבים מציעים שירות זה תמורת תשלום, אך תוכלו גם לברר כיצד לעשות זאת בעצמכם או להתחיל לעבוד. ממקרה זה.

כאשר אתה מבקר אצל הרופא שלך, תקבלו כמה טפסים למילוי. טפסים אלה יבקשו את פרטי ביטוח הבריאות שלך. לאחר מילוי הטפסים, אתה מגיש אותם למנהל יחד עם כרטיס הביטוח הבריאותי שלך, ואחריו מתחיל תהליך הגשת בקשת ביטוח הבריאות.

שלושה צדדים משתתפים בהכנת בקשות לביטוח בריאות; אתה, ספק שירותי הבריאות שלך וספק הביטוח שלך. זה האמצעי באמצעותו מקבל שירותי הבריאות שלך תשלום מחברת הביטוח עבור השירותים הניתנים.

בדרך כלל בפוליסה, השירותים עליהם יכסה המדיניות בדרך כלל יוכרזו.לפיכך, הצעד הראשון לעיבוד תביעות ביטוח בריאות הוא לברר עבור מה פוליסת ביטוח הבריאות שלך משלמת ומה לא. אם אתה משתמש בשירות שאינו מכוסה בפוליסה שלך, תביעותיך יידחו וייתכן שתצטרך שלם על זה בעצמכם. לכן עליכם לקרוא היטב ולהבין את הפוליסה שלכם ולבקש מסוכן הביטוח או החברה לספק הסברים נוספים ביחס לכל מה שמפריע לכם.

לחלק מהתוכניות לביטוח בריאות יש גם תוספת. המשמעות היא שאתה משלם סכום מסוים מערך החשבון שלך, והשאר משולם על ידי חברת הביטוח. לדוגמה, אם חשבונך הוא 500 $, יתכן שתצטרך לשלם 125 דולר, בעוד שחברת הביטוח משלמת את היתרה. אולם, כאמור, הכל מסתכם במה שנכתב בפוליסת ביטוח הבריאות איתם הסכמתם.

לאחר ששילם את חלקכם מהשטר, נותן שירותי הבריאות מפנה את חשבונכם לתביעה. מרכז עיבוד. לאחר קבלת החשבונית מרכז העיבוד אוסף את כל המידע הדרוש אודות המטופל שלך. הוא גם ישווה בין השירותים המאושרים במסמכי פוליסת ביטוח הבריאות שלך לבין השירות שהתקבל כדי לברר אם הוא מכוסה.

אם זה נמצא, חברת הביטוח שלך לוקחת אחריות לתשלום החשבונות. זה בעצם איך ביטוח הבריאות עובד, והתהליך צריך להיות חלק רק אם לא, לעיתים קרובות חברת הביטוח דוחה את דרישות ביטוח הבריאות ואתם נתקעים עם חובות לא מתוכננים שכדאי שתתחילו לחשוב כיצד לשלם. בואו נסתכל על כמה מהסיבות שבגללן בקשות לביטוח בריאות נדחות:

5 סיבות לדחיית תביעות ביטוח בריאות

א. ללא אישור מראש -: כדי להיות בטוח תמיד, עליך ליצור קשר עם ספק הביטוח שלך לפני שתציג את עצמך לרופא שלך לטיפול. לאחר שאובחנו, עליכם לקבל אישור גם לפני תחילת הטיפול. עודד את הרופא שלך לדבר עם חברת הביטוח שלך ולספר להם על נהלים ותרופות שיכולים לעזור לך לפתור את סוגיית הגישה הלא מורשית.

b. אין כיסוי ביטוחי -: הדבר מתרחש כאשר סוג הטיפול שקיבלת אינו מכוסה בפוליסת הביטוח שלך. דוגמא טיפוסית היא ניתוח פלסטי / קוסמטי.כאשר אתה עובר ניתוח קוסמטי או מטופל בסיבוכים הקשורים לניתוח קוסמטי, חברת הביטוח שלך עשויה לסרב לשלם זאת מכיוון שזה לא מצוין בפוליסת הביטוח שלך.

ג. עיכוב זמן -. זמן הוא גם גורם חשוב מאוד לביצוע תביעות ביטוח. וודאו כי כל התביעות מטופלות בפרק הזמן שצוין בפוליסת הביטוח. יתכן שלא תוכל להגיש תביעה בשנת 2014 בגין טיפול שהתקבל בשנת 2011. לכן עליכם לוודא שתביעותיכם מוגשות בהקדם האפשרי.

ד. הליך רפואי לא נחוץ: . אם חברת הביטוח סבורה כי טופלו בתנאים שנחשבים לה מיותרים, היא עשויה להחליט לדחות את תביעתך. לדוגמה, אם תחליט לנקות וללטש את השיניים שלך, ופוליסת הביטוח שלך אינה מספקת לה, חברת הביטוח עשויה להחליט שלא לשלם לך, בטענה שהיא לא הייתה מחלה או איום על החיים.

<חזקה> ה. טעויות ניהול. תביעות רפואיות עשויות להידחות גם כתוצאה מטעויות פקידותיות וטענות שגויות. למרות שזה קל לתקן; כל שעליך לעשות הוא לתקן את השגיאות ולהגיש שוב תביעה.עם זאת, שימו לב כי יש לעשות הכל במהירות האפשרית ובמסגרת זמן קפדנית.

אז מה עליכם לעשות כאשר דרישות ביטוח הבריאות שלכם נדחות?

5 צעדים לנקוט כאשר תביעת ביטוח הבריאות שלך נדחית.

1. גלה מדוע התביעה שלך נדחתה . ראשית, עליכם להבין מדוע בקשתכם נדחתה. ברגע שתקבלו את בקשת ההטבות שוחחו עם חברת הביטוח או הרופא; אל תיבהלו בשלב זה, אנשים רבים דוחים את דרישותיהם, אך באמצעות התהליך הנכון תוכלו לפתור את המצב.

2. פנו לייעוץ ועזרה של רופא מומחה. בשלב הבא, עליך לפנות לעזרת אנשי מקצוע. ספק שירותי הבריאות שלך יכול לעזור לך להפוך את הכחשתך. אתה יכול גם לבקש עזרה מעובדים סוציאליים בבית החולים העובדים או עובדים בבית החולים כדי לעזור לחולים עם בעיות כאלה. הרופא שטיפל בך עוזר מאוד גם בעניין זה. הרופא יכול לעזור לך להגיש את המקרה שלך לחברת הביטוח על ידי מתן מידע נוסף שיעזור לחברת הביטוח לקבל החלטה.

3. הגש בקשה מחודשת: אל תוותר מייד לאחר קבלת הסירוב. עליכם לאסוף מידע נוסף ולהגיש שוב את התלונות שלכם.אתה יכול לקבל אישור לבקשה שנדחתה בתחילה אם תגיש בקשה חוזרת. והעובדה היא שעל ידי הגשת בקשה מחודשת, אתה מגדיל אוטומטית את הסיכוי שלך לקבל אישור.

4. שמור רשומות נאותות -. כשעובדים עם חברת ביטוח, עקוב אחר כל התכתבויות איתם. זה ידוע כטביעת רגל של נייר והוא שימושי מאוד, במיוחד אם אתה צריך לבקש פיצויים בבית המשפט.

5. הבינו את המערכת טוב יותר -: החוויה לא תושלם עד שתדע משהו. מתוך זה. סירוב לקבל ביטוח בריאות יכול להיות מאוד לא נעים, אבל אתה יכול ללמוד ממנו שיעורים שימושיים; אתה יכול להבין טוב יותר את המערכת ולדעת ממה להימנע ואיך לעשות זאת בעתיד כך שלא תסרב אותך.