يقدم الكثير من الناس هذه الخدمة مقابل رسوم ، ولكن يمكنك أيضًا معرفة كيفية القيام بذلك بنفسك أو البدء من هذه الحالة.
عندما تزور طبيبك ، سيتم إعطاؤك بعض النماذج لملءها. ستطلب هذه النماذج معلومات التأمين الصحي الخاصة بك. بعد ملء النماذج ، يمكنك إرسالها إلى المسؤول مع بطاقة التأمين الصحي الخاصة بك ، وبعد ذلك تبدأ عملية التقدم بطلب للحصول على التأمين الصحي.
تشارك ثلاثة أطراف في إعداد طلبات التأمين الصحي ؛ أنت ، مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ومزود التأمين الخاص بك. هذه هي الوسيلة التي يتلقى بها مزود الرعاية الصحية الخاص بك مدفوعات من شركة التأمين مقابل الخدمات المقدمة.
عادةً ما تكون هناك سياسة ، وعادة ما يتم الإعلان عن الخدمات التي تغطيها السياسة.وبالتالي ، فإن الخطوة الأولى لمعالجة مطالبات التأمين الصحي هي معرفة ما تدفعه بوليصة التأمين الصحي وما الذي لا تدفعه.إذا كنت تستخدم خدمة لا تغطيها سياستك ، فسيتم رفض مطالباتك وقد تضطر إلى دفع ثمن ذلك بنفسك. لذلك ، يجب عليك قراءة سياستك وفهمها بعناية واطلب من وكيل أو شركة التأمين تقديم تفسيرات إضافية فيما يتعلق بكل ما يزعجك.
تحتوي بعض خطط التأمين الصحي أيضًا على ملحق. هذا يعني أنك تدفع مبلغًا معينًا من قيمة فاتورتك ، بينما تدفع شركة التأمين الباقي. على سبيل المثال ، إذا كان حسابك هو 500 دولار ، فقد تحتاج إلى دفع 125 دولارًا ، بينما تدفع شركة التأمين الرصيد. ولكن ، كما قلت ، كل هذا يرجع إلى ما هو مكتوب في بوليصة التأمين الصحي التي وافقت عليها.
بعد دفع جزء من الفاتورة ، يقوم مزود الرعاية الصحية بإعادة توجيه فاتورتك إلى المطالبة. مركز المعالجة. بعد استلام الفاتورة ، يجمع مركز المعالجة كل المعلومات اللازمة عنك. سيقوم أيضًا بمقارنة الخدمات المعتمدة في مستندات بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك بالخدمة المستلمة لمعرفة ما إذا كانت مشمولة.
إذا تم العثور عليها ، فإن شركة التأمين الخاصة بك تتحمل مسؤولية دفع الفواتير. هذا هو الأساس الذي يعمل به التأمين الصحي ، ويجب أن تكون العملية سلسة فقط إذا لم يكن الأمر كذلك ، فغالبًا ما ترفض شركة التأمين متطلبات التأمين الصحي وتتعرض للديون غير المخطط لها ، ويجب أن تبدأ في التفكير في كيفية الدفع. دعونا نلقي نظرة على بعض الأسباب وراء رفض طلبات التأمين الصحي:
5 أسباب لرفض مطالبات التأمين الصحي
أ. بدون إذن مسبق -: لتكون دائمًا آمنًا ، يجب عليك أولاً الاتصال بمزود التأمين قبل تقديم نفسك إلى طبيبك لتلقي العلاج. بمجرد تشخيصك ، يجب عليك أيضًا الحصول على إذن قبل بدء العلاج. شجع طبيبك على التحدث مع شركة التأمين الخاصة بك وإخبارهم عن الإجراءات والأدوية التي يمكن أن تساعدك في حل مشكلة الوصول غير المصرح به.
ب. لا توجد تغطية تأمينية -: يحدث هذا عندما لا يتم تغطية نوع العلاج الذي تلقيته في بوليصة التأمين الخاصة بك. مثال نموذجي هو الجراحة التجميلية / التجميلية.عندما تخضع لعملية جراحية تجميلية أو يتم علاجها بسبب المضاعفات المرتبطة بجراحة تجميلية ، فقد ترفض شركة التأمين دفعها ، لأن هذا غير موضح في بوليصة التأمين الخاصة بك.
c. تأخير الوقت -. الوقت هو أيضا عامل مهم جدا في تقديم مطالبات التأمين. تأكد من معالجة جميع المطالبات خلال الفترة الزمنية المحددة في بوليصة التأمين. قد لا تتمكن من رفع دعوى في عام 2014 لتلقي العلاج في عام 2011. لذلك ، يجب عليك التأكد من تقديم مطالباتك في أقرب وقت ممكن.
د. إجراء طبي غير ضروري: . إذا اعتقدت شركة التأمين أنك عوملت للظروف التي تعتبرها غير ضرورية ، فقد تقرر رفض مطالبتك. على سبيل المثال ، إذا قررت تنظيف أسنانك وتلميعها ، ولم تنص بوليصة التأمين الخاصة بك على ذلك ، فقد تقرر شركة التأمين عدم الدفع لك ، مدعيا أنه لم يكن مرضًا أو تهديدًا للحياة.
<أخطاء قوية> هـ. يمكن أيضًا رفض المطالبات الطبية نتيجة للأخطاء الكتابية والمطالبات غير الصحيحة. على الرغم من أن هذا سهل الإصلاح ؛ كل ما عليك فعله هو إصلاح الأخطاء وتقديم مطالبة مرة أخرى.ومع ذلك ، لاحظ أنه يجب القيام بكل شيء في أسرع وقت ممكن وفي إطار زمني صارم.
إذن ماذا يجب أن تفعل عندما يتم رفض متطلبات التأمين الصحي الخاصة بك؟
5 خطوات يجب اتخاذها عند رفض مطالبة التأمين الصحي
1. تعرف على سبب رفض مطالبتك . أولاً ، يجب أن تفهم سبب رفض طلبك ، فبمجرد تلقي طلبك للحصول على مخصصات ، تحدث إلى شركة التأمين أو طبيبك ؛ لا داعي للذعر في هذه المرحلة ، حيث يرفض الكثير من الناس مطالبهم ، لكن باستخدام العملية الصحيحة يمكنك حل الموقف.
2. اطلب المشورة والمساعدة من أحد المتخصصين. بعد ذلك ، يجب أن تطلب المساعدة من المحترفين. يمكن لمزود الرعاية الصحية مساعدتك على عكس إنكارك. يمكنك أيضًا طلب المساعدة من الأخصائيين الاجتماعيين بالمستشفى الذين يعملون أو يعملون في المستشفى لمساعدة المرضى الذين يعانون من هذه المشاكل. الطبيب الذي عالجك أيضًا مفيد جدًا في هذا الصدد. يمكن للطبيب مساعدتك على تقديم قضيتك إلى شركة التأمين من خلال توفير معلومات إضافية من شأنها أن تساعد شركة التأمين على اتخاذ قرار. يجب عليك جمع مزيد من المعلومات وتقديم شكواك مرة أخرى.يمكنك الحصول على الموافقة على طلب تم رفضه في البداية إذا قمت بإعادة التقديم. والحقيقة هي أنه من خلال إعادة التقديم ، تزيد تلقائيًا من فرصك في الحصول على الموافقة.
4. احتفظ بسجلات كافية -. عند العمل مع شركة تأمين ، راقب كل المراسلات معهم. يُعرف هذا بالبصمة الورقية وهو مفيد جدًا ، خاصةً إذا كنت بحاجة إلى الحصول على تعويض في المحكمة.
5. فهم النظام بشكل أفضل -: لن تكتمل التجربة حتى تعرف شيءًا ما للخروج منه. يمكن أن يكون رفض الحصول على تأمين صحي أمرًا مزعجًا للغاية ، ولكن يمكنك تعلم دروس مفيدة منه ؛ يمكنك فهم النظام بشكل أفضل ومعرفة ما يجب تجنبه وكيفية القيام به في المستقبل حتى لا يتم رفضك.
